La Historia Clínica
¿Qué es la Historia Clínica?
Existen diferentes definiciones de Historia Clínica, sin embargo, para simplificar consideramos las dos siguientes:
“La historia clínica es un documento médico legal que tiene por finalidad la recopilación y registro de los datos biográficos de un individuo que se encuentra en estudio por un medico con la finalidad de atender su salud; ya sea en términos de prevenir o resolver un problema de salud, mantener la salud o recuperarla.” (La historia clínica para médicoblastos Dr. Mario Jacobo Cruz Montoya Dra. Irene Durante Montiel)
Aunque la Norma Oficial no proporciona una definición de La historia clínica, se da por entendido que es un elemento del Expediente Clínico que contiene la siguiente información:
Estructura de La Historia Clínica:
1.- Interrogatorio:
Tipo de Interrogatorio:
- Directo
- Indirecto
- Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente):
Notas: Esta opción no esta contemplada en la NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 Del expediente clínico, pero si en la historia clínica académica propuesta por la Facultad de Medicina de la UNAM.
1.1 Ficha de Identificación:
1.1 Ficha de Identificación
- Nombre del paciente
- Genero:
- Edad:
- Grupo étnico:
- Lugar y fecha de nacimiento:
- Domicilio:
- Teléfono:
- Estado Civil:
- Escolaridad:
- Ocupación o Profesión:
- Religión:
- Nacionalidad:
- Estado actual de la ocupación o profesión:
- Persona responsable del paciente:
- Nombre completo
- Teléfono de contacto:
Nota: En algunas historias clínicas (como la del IMSS) elementos como ocupación, estado civil y religión solamente se consideran en el apartado de “Antecedentes Personales No Patológicos”. En la historia clínica académica de la UNAM se duplica esta información.
1.2 Antecedentes Heredo-familiares:
- Abuelos
- Padres
- Tíos
- Cónyuge
- Hijos
- Primos
- diabetes mellitus
- enfermedades tiroideas
- hipertensión arterial
- cardiopatías
- nefropatías
- enfermedades broncopulmonares
- neurológicas mentales
- enfermedades infectocontagiosas
- reumáticas
- neoplásicas
1.3 Antecedentes Personales Patológicos:
Nota: La norma oficial tiene una inconsistencia en el orden de estos antecedentes, primero coloca los patológicos antes que los no patológicos, y después los considera a la inversa. La historia clínica académica de la UNAM coloca primero los no patológicos y después los patológicos.
- Uso y dependencia del tabaco
- Uso y dependencia del alcohol
- Uso y dependencia de sustancias psicoactivas
- Enfermedades infectocontagiosas
- Enfermedades exantemáticas
- Enfermedades crónico-degenerativas
- Enfermedades parasitarias
- Alergias
- Procedimientos quirúrgicos
- Traumatismos
- Transfusiones sanguíneas
- Enfermedades neurológicas
- Convulsiones
- Hospitalizaciones previas
1.4 Antecedentes Personales No patológicos:
Alimentación:
Cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana:
- Leche
- Carne
- Huevo
- Verduras
- Frutas
- Cereales
- Leguminosas
- Etcétera.
Habitación:
- Tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola)
- Distribución de la vivienda (número de cuartos y servicios, número de personas por habitación, convivencia con animales, tipo y número)
- Higiene de la vivienda (iluminación, ventilación)
- Baño (intra o extradomiciliario, individual o compartido).
Hábitos higiénicos individuales:
- Aseo personal
- Baño
- Cambio de ropa
- Lavado de manos
- Aseo dental
Ocupación actual y previa:
- Fecha y duración
- Condiciones del trabajo
- Horas que labora
- Higiene laboral
- Exposición a factores de riesgo laboral
Uso de tiempo libre:
- Horario de descanso
- Recreación
- Deportes
- Pasatiempos
Vacaciones
Inmunizaciones:
Vacunas y número de dosis
- Sabin, DPT
- Pentavalente
- BCG, etcétera
Biológicos
- Suero antirrábico
- Suero antialacrán
- Suero anticrotálico
- Gammaglobulina
- Suero anti-Rh
1.4.1 Antecedentes Personales No patológicos específicos de la historia clínica pediátrica
Nota: Este apartado solo lo considera el libro de La historia clínica para medicoblastos del Dr. Mario Jacobo Cruz Montoya y la Dra. Irene Durante Montiel
Antecedentes gineco-obstétricos:
Nota: los antecedentes gineco-obstétricos son un apartado diferente que los patológicos y no patológicos. En la Norma Oficial Mexicana no se encuentra mención específica de estos apartados.
- Menarca
- Ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea)
- Inicio de vida sexual activa (VSA)
- Número de parejas
- Número de embarazos
- Número de partos
- Abortos
- Cesáreas
- Método anticonceptivo
- Fecha de última menstruación
- Enfermedades de transmisión sexual
- Menopausia
- Climaterio
- Papanicolaou
- Lactancia materna
Antecedentes andrológicos:
- Circuncisión
- Criptorquidia
- Poluciones nocturnas
- Inicio de VSA
- Número de parejas
- Enfermedad de transmisión sexual
- Trastornos de la erección
- Andropausia
1.5.- Padecimiento Actual:
- Tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales
- Motivo y circunstancia de la consulta
- Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual)
- Síntomas o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual)
- Estudios paraclínicos realizados. Resultados:
- Terapéutica empleada. Resultados
1.6.- Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Aparato digestivo:
- Hambre
- Apetito
- Alteraciones de la masticación y salivación
- Disfagia
- Halitosis
- Náusea
- Vómito
- Rumiación
- Regurgitación
- Pirosis
- Aerofagia
- Eructos
- Meteorismo
- Distensión abdominal
- Flatulencia
- Hematemesis
- Ictericia
- Características de las heces fecales
- Diarrea
- Constipación
- Acolia
- Hipocolia
- Melena
- Rectorragia
- Parásitos
- Lienteria
- Esteatorrea
- Pujo
- Tenesmo
- Prurito anal
Aparato renal y urinario:
- Dolor renoureteral
- Disuria
- Anuria
- Oliguria
- Poliuria
- Polaquiuria
- Hematuria
- Piuria
- Coluria
- Urgencia
- Incontinencia
- Características del chorro
- Nictámero
- Goteo terminal
- Edemas
Aparato genital masculino:
- Alteraciones de la libido
- Práctica sexual (homo, hetero o bisexual)
- Número de parejas sexuales
- Priapismo
- Alteraciones de la erección y de la eyaculación
- Secreción uretral
- Dolor testicular
- Alteraciones escrotales
- Sensación de cuerpo extraño en el periné
- Enfermedades (infecciones) de transmisión sexual
Aparato genital femenino:
- Leucorrea
- Hemorragias transvaginales
- Alteraciones menstruales
- Alteraciones de la libido
- Práctica sexual (homo, hetero o bisexual)
- Número de parejas
- Método de protección contra enfermedades de transmisión sexual
- Alteraciones del sangrado menstrual
- dispareunia
- perturbaciones y alteraciones sexuales
- amenorrea
- Papanicolaou
Sistema endocrino:
- Intolerancia al frío y al calor
- Hipo o hiperactividad
- Aumento de volumen del cuello
- Polidipsia
- Polifagia
- Poliuria
- Cambios en los caracteres sexuales secundarios
- Aumento o pérdida de peso
Piel y anexos:
- Coloración
- Pigmentación
- Prurito
- Características del pelo
- Uñas
- Lesiones (primarias y secundarias)
- Hiperhidrosis
- Xerodermia
Sistema musculoesquelético:
- Mialgias
- Dolor óseo
- Artralgias
- Alteraciones en la marcha
- Hipotonía
- Disminución del volumen muscular
- Limitación de movimientos
- Deformidades
Sistema nervioso:
- Cefalea
- Paresias
- Plegias
- Parálisis
- Parestesias
- Movimientos anormales (temblores, tics, corea)
- Alteraciones de la marcha
- Vértigo
- Mareos
Órganos de los sentidos:
- Alteraciones de la visión
- Alteraciones de la audición
- Alteraciones del olfato
- Alteraciones del gusto
- Alteraciones del tacto (hipo, hiper o disfunción)
- Mareo
- Sensación de líquido en el oído
Esfera psíquica:
- Tristeza
- Euforia
- Alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia)
- Terrores nocturnos
- Ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas)
- Miedo exagerado a situaciones comunes
- Irritabilidad
- Apatía
- Relaciones personales
2.- Exploración Física:
Recuerda “el lavado clínico” de manos antes de una exploración física:
2.1 Habitus exterior:
- Género
- Edad aparente
- Estado de alerta y orientación
- Integridad
- Estado nutricional
- Facie
- Constitución
- Conformación
- Actitud
- Lenguaje
- Movimientos anormales
- Características de la piel y los anexos
- Cooperación
- Vestido
- Aliño
- Marcha
2.2 Signos vitales:
- Temperatura
- Tensión arterial
- Frecuencia cardiaca
- Frecuencia respiratoria
- Saturación de Oxígeno
2.3 Somatometría:
- Peso
- Talla
- IMC:
2.4 Cabeza:
- Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación.
- Cara: Inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación.
- Ojos
- Oídos
- Nariz
- Boca
2.5 Cuello:
- Inspección
- Palpación
- Percusión
- Auscultación.
2.6 Tórax:
- Inspección
- Palpación
- Percusión
- Auscultación
2.7 Región precordial:
2.8 Glándulas mamarias:
2.9 Columna vertebral:
- Inspección
- Palpación
- Percusión
2.10 Abdomen:
- Inspección
- Palpación
- Percusión
- Medición
2.11 Región inguino-crural:
- Inspección
- Palpación
- Percusión
2.12 Miembro superior:
2.13 Miembro inferior:
2.14 Genitales externos:
- Inspección, palpación (tacto) y exploración instrumental.
- Tacto vaginal
- Tacto rectal
Nota: Siempre en presencia del tutor o la enfermera y con autorización del paciente.
2.15 Piel y anexos cutáneos:
2.16 Exploración neurológica:
- Estado de alerta
- Funciones mentales superiores
- Pares craneales
- Motricidad
- Tono
- Marcha
- Coordinación
- Reflejos osteotendinosos
- Reflejos cutáneos
- Sensibilidad (superficial y profunda).
2.17 Exploración Obstétrica
Nota: En la Historia Clínica Académica de la Faculta de Medicina de la UNAM, hasta aquí se considera como Historia clínica propiamente dicho, y los siguientes apartados los considera como “Procesamiento de la información”.
En la Norma Oficial Mexicana, considera los siguientes 4 apartados como parte de la “Historia Clínica”:
1.- Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
2.- Diagnósticos o problemas clínicos
3.- Pronóstico
4.- Indicación terapéutica
3.- Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros:
BIOMETRÍA HEMÁTICA
| BIOMETRÍA HEMÁTICA | ||||||
| Fecha: | Hb | Hto | CMHG | Número de leucocitos | Fórmula diferencial | V.S.G. |
QUÍMICA SANGUÍNEA
| QUÍMICA SANGUÍNEA | ||||||
| Fecha: | Glucosa | Urea | Creatinina | Ácido úrico | Colesterol y ésteres | Triglecéridos |
4.- Diagnósticos o problemas clínicos
- Sintomáticos:
- Signológicos:
- Sindromáticos:
- Anatomotopográficos:
- Fisiopatológicos:
- Por laboratorio y/o gabinete e imagenología. Anatomopatológico.
- Etiológico
- Nosológico
- Diferenciales
- Integral:
5.- Pronóstico:
Pronósticos para la vida, el órgano, la función, la calidad de vida, la estética.
6.- Indicación terapéutica
Plan de manejo y tratamiento sugerido
El registro de la Historia Clínica
Aunque la historia clínico exige un orden de sus apartados (considerado por la Norma Oficial), el registro de los datos al momento de atender a un paciente puede variar el orden de los apartados.
Como generalmente los pacientes acuden a una cita médica por algún motivo especifico, el orden del registro de la historia clínica se establece con base en “el motivo de la consulta”.
El siguiente orden puede ser una forma de registro de la historia clínica con un paciente en consulta:
- Ficha de identificación
- Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Síntomas generales
- Estudios de laboratorio y gabinete
- Terapéutica empleada
- Antecedentes heredo-familiares
- Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes personales patológicos
- Antecedentes gineco-obstetricos / Andrologicos
- Diagnóstico
- Tratamiento
- Pronóstico
Bibliografía:
1.- NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 Del expediente clínico.
2.- Historia Clínica Académica 3ra Edición Facultad de Medicina UNAM
3.- La historia clínica para los medicoblastos. Dr. Mario Jacobo Cruz Montoya; Dra. Irene Durante Montiel Facultad de Medicina UNAM
